הנקה ודיכאון אחרי לידה


נהוג לחשוב שלידת תינוק חדש מלווה בשמחה והתרגשות רבה ושכל אם לתינוק חדש נקשרת לתינוקה באופן טבעי, על אף הקשיים ההתחלתיים. במציאות, אחוז לא מבוטל מהנשים חוות דיכאון אחרי לידה במידה זו או אחרת. המחקרים מדברים על אחוזים המגיעים ל-80% מהנשים אחרי הלידה, כאשר לוקחים בחשבון גם מקרים קלים של "baby blues". באשר למקרים של דיכאון, המחקרים מצביעים על 10% - 20% מהנשים אחרי לידה. בעבודה זו בחרתי לבדוק מהי השפעתה והשלכותיה של תופעת דיכאון אחרי הלידה על ההנקה. בנוסף מעניין יהיה לבדוק מהי השפעתה של ההנקה על דיכאון לאחר הלידה. ממצאים אלה יסייעו לנו בעת יעוץ לנשים מניקות, אשר סובלות מדיכאון במידה זו או אחרת.
תופעת הדיכאון אחרי הלידה וסימפטומיה
דיכאון אחרי לידה יכול להופיע בכל עת במהלך השנה הראשונה לאחר הלידה והוא נמשך לפחות שבועיים. הוא מופיע אצל 10% עד 20% מהנשים (Kendall-Tackett, 2004). תופעת הדיכאון יכול לכלול את הסימפטומים הבאים: תחושת עצב וחוסר אונים, חרדה, כאבי ראש, שינויים במצבי רוח, נדוני שינה, חוסר עניין בחיים, איבוד תאבון, חשש לפגוע בתינוק ותחושת חוסר מסוגלות לטפל בתינוק, הקאות, עיוות החשיבה (Williams, 2004). לפי קנדאל-טאקט (2004), הסיבות לדיכאון אחרי לידה מתחלקות לארבעה קטגוריות רחבות:
1. גורמים פיזיולוגיים: עייפות, חוסר שינה, כאבים
2. חווית לידה שלילית: תחושת חוסר אונים או בגידה, פגיעה פיזית
3. מאפיינים בתינוק: תינוק שבוכה הרבה, תינוק שנולד פג או חולה.
4. גורמים פסיכולוגיים או חברתיים: רקע פסיכיאטרי של האם, אמהות שוו אובדן או התעללות בעבר, עוני.
דרכי טיפול בדיכאון אחרי לידה והשפעתן על ההנקה
בספרות המקצועית, יש התייחסות רחבה לדרכי הטיפול השונים, וחלקן מתאימות לאמהות מניקות. מאד חשוב שאישה אשר סובלת מדיכאון אחרי הלידה לא תזניח ותפנה לטיפול, מכיוון שתופעה זו לא נעלמת מעצמה ויכולות להיות לה השלכות קשות גם על התפתחות התינוק Albright, 2001)). נמצא כי הרבה נשים מניקות חוששות לפנות לטיפול מחשש שיתבקשו על ידי הצוות הרפואי להפסיק להניק (Kendall-Tackett, 2004). אולם, קיימים הרבה דרכי טיפול אשר אינם דורשות הפסקת ההנקה. דרכי טיפול אלטרנטיביות אלו מתאימות בדרך כלל למקרים של דיכאון קל עד בינוני.
קנדאל-טאקט (2004) מציעה כמה דרכי טיפול מלבד הטיפול התרופתי עם השפעה נמוכה (עם בכלל) על ההנקה:
תזונה: ידוע כי דיכאון קשור לרמה נמוכה של סרוטונין במוח. המוח זקוק לפחמימות על מנת ליצור סרוטונין. מכאן הוכרח כי מומלץ לאכול פחמימות (לפחות 45 גר') ללא שילוב עם שומנים או חלבונים לקבלת השפעה אנטי-דכאונית.
תוספי מזון: נמצא כי לאנשים הסובלים מדיכאון יש לעתים קרובות רמות נמוכות של ויטמין B6, B12, וחומצה פולית, דבר המונע יצירת חומר בגוף הנקרא SAMe ואשר ידוע כמייצב מצבי רוח. לקיחת תוסף ויטמינים אלה יכול לשפר את מצב הדיכאון ולא אמור להפריע להנקה מכיוון שמדובר בחומרים שהגוף עצמו מייצר.
התעמלות: התעמלות משפיע על תהליכים כימיים במוח, בכך שמגבירה את רמת הסרוטונין והדומפין במוח ומשתחררים אנדורפינים אשר מפחיתים תחושת הכאב ותורמים לתחושה טובה בגוף. על מנת לגרום לשיפור בדיכאון, ממומלץ לעשות התעמלות לפחות פעמיים בשבוע, 20 דקות בכל פעם.
טיפול פסיכולוגי: אישה הסובלת מדיכאון זקוקה לתמיכה בהתמודדות עם מצבה וללמוד כיצד לבנות לעצמה מערכת תמיכה (משפחה, בקהילה). הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי נמצא כמאוד יעיל לדיכאון באותה מידה כמו טיפול תרופתי. בשיטה זו, המטפל עוזר לאם לזהות אצלה מחשבות מעוותות ולהחליפן במחשבות יותר מציאותיות (למשל אם אישה מתעלמת מחוויה חיובית ואומרת ש"זה לא נחשב", ציפיות לא מציאותיות מעצמן, אם שחווה כישלון בתחום הטיפול בתינוקה ולא רואה את הדברים שהיא כן טובה בהם).
טיפול בצמחים: הרבה נשים חוששות מפני תופעות הלוואי של טיפול תרופתי ומעדיפות לקחת צמחים. על אף כי מדובר בצמחים, צריך להיות מאד זהירים בעת לקיחתם, ולהיזהר מערבוב עם תרופות אחרות. צמח ה- St. John’s Wort (Hypericum Perforatum) מסייע במצבים של דיכאון אחרי לידה. נמצא כי צמח זה פועל בדומה לתרופות המונעות ספיגת סרוטונין (SSRIs), כמו פרוזק למשל. לגבי השאלה האם בטוח לשלב צמח זה עם הנקה, הדעות חלוקות: לפי טום האל, לא ידוע מספיק על מעבר הצמח לחלב אם והשפעתו על התינוק ועל כן יש לנהוג בזהירות (Hale, 2002) . ברשימת הצמחים של ה-German Commission E Monographs, צמח זה נמצא כבטוח לנשים בהריון ולאמהות מניקות.
ישנו צמח נוסף (Kava) אשר עוזר למקרים של דיכאון וחרדה, אולם השימוש שלו אסור לנשים מניקות.
טיפול תרופתי: ישנם תרופות לטיפול בדיכאון אחרי לידה אשר מאפשרים המשך הנקה. כמובן שאם מניקה אשר פונה לרופא לקבלת טיפול תרופתי חייבת ליידע אותו שהיא מניקה. ישנם שלוש קבוצות של תרופות אנטי-דכאוניות (Tricyclics, MAOIs, SSRIs) אשר פועלות בדרך שונה על המוח ולהם תופעות לוואי שונות. כאשר אישה שואלת על השפעת הטיפול התרופתי על ההנקה, יש לשקול את הסכנה הנגרמת על ידי המעבר של חלק מהתרופה לתינוק דרך החלב לעומת סכנות המעבר לפורמולה. מידת ההשפעה של התרופה על התינוק תלויה בין השאר במינון התרופה אשר עובר לחלב, גיל התינוק ותדירות ההנקות (Williams, 2004). במאמרו על הנקה ותרופות, טום האל כותב כי ככל אם המנון היומי שהתינוק מקבל דרך חלב אם אינו עובר 10% מהמינון של התרופה שהאם נוטלת, אין זה מהווה סכנה עבור התינוק (Hale, 2002).
על מנת להחליט איזו תרופה היא המתאימה ביותר לאם מניקה, יש לקחת בחשבון כמה מרכיבים: ריכוז שיא בדם אצל האם (Maternal peak serum concentration) אשר מצביע על הזמן בו ריכוז התרופה הכי גבוה בדם האם. מומלץ לא להניק כאשר הריכוז נמצא בשיא. מרכיב נוסף הינו מחצית החיים של התרופה (Drug half-life), העוזר להעריך תוך כמה זמן התרופה עוזבת את הגוף והיחס בין חלב לפלסמה (Milk-to-plasma ratio), ריכוז התרופה בחלב ובפלסמה (מסוכן אם היחס M/P גדול מאחד) (O'Donnell, 1998). קנדאל-טאקט (2004) מציינת שני מרכיבים נוספים: קשירת החלבון (Protein binding) - ככל שהיא יותר גבוהה, הסיכוי שהתרופה תכנס לחלב יותר נמוך, ומטאבוליטים (Metabolites) – המרכיבים של התרופה לאחר הפירוק. ככל שלתרופה יש יותר מטאבוליטים פעילים, חשיפת התינוק לתרופה דרך חלב האם תהיה גבוהה יותר. 
השפעת הדיכאון אחרי לידה על ההנקה
באופן לא מפתיע, הספרות המקצועית מצביעה על כך שלדיכאון אחרי לידה השפעה שלילית על ההנקה. קנדאל-טאקט, מציינת כי לאמהות מדוכאות יש נטייה להתייחס לתינוקם בהימנעות או בכעס. התינוק מצדו עלול להגיב להתנהגות אמו על ידי ניתוק רגשי (shutting down) (Kendall-Tackett, 2002). כמובן שהתנהגות זו על ידי האם ותגובת התינוק מקשים על ההנקה ומובילים לעתים קרובות להפסקת ההנקה.
בנוסף, דיכאון מאופיין בכך שהוא גורם לאנשים לוותר יותר בקלות כאשר הם ניצבים מול בעיה או קשיים. אצל נשים הסובלות מדיכאון אחרי לידה נמצא כי הן מוותרות על הנקת תינוקם מהר יותר כאשר שמתעוררים קשיים (Kendall-Tackett, 2004). באותו הקשר, טאמינן מצא במחקרו שנערך על 119 נשים לילד ראשון כי נשים אשר סבלו מדיכאון אחרי לידה נתקלו ביותר קשיים בהנקה מאשר נשים אחרות (Tamminen, 1988).
נמצא כי המצב הנפשי של אישה אחרי לידה ישפיע על התמדתה בהנקה (Traveras et al., 2003). במחקר זה, נבדקה קבוצת נשים שבועיים ו-12 שבועות לאחר הלידה. התוצאות הראו כי נשים עם מצב נפשי ירוד אחרי הלידה נטו להפסיק להניק מהר יותר מנשים שמצבם הנפשי היה תקין. לעומת זאת, נשים שקיבלו תמיכה מהצוות הרפואי או יועצת הנקה המשיכו להניק זמן רב יותר Traveras et al., 2003)). תוצאות אלו, אם הן לא מפתיעות מדגישות את החשיבות של זיהוי מוקדם של הידרדרות במצבה הנפשי של האם המניקה ומתן תמיכה מוקדם ככל האפשר, כך שתמשיך להניק זמן רב יותר.
יתרונות ההנקה לנשים עם דיכאון אחרי לידה
הספרות המקצועית מתייחסת גם ליתרונות ההנקה על פני מתן פורמולה לנשים שסובלות מדיכאון אחרי לידה. ראשית, מלבד העובדה שהנקה אינה דורשת השקעה כספית בבקבוקים ופורמולה, האישה לא צריכה להשקיע זמן בהכנה ושטיפת בקבוקים.
לעתים, עבור אם שסובלת מדיכאון אחרי לידה, הנקה מוצלחת עשויה להיות החוויה החיובית היחידה שהיא חווה (Dermer, 2001). לכן, הצלחה בהנקה יכולה לתרום להעלאת הדימוי העצמי. אצל אמהות עם דיכאון אחרי לידה, יתכן כי הנקה היא הדרך היחידה להבטיח שייווצר bonding בין האם לתינוקה, על אף מצבה הנפשי. על כן, חשוב מאד לעודד ההנקה לטובת הקשר אם-ילד.
מבחינה הורמונאלית, בעת ההנקה, כידוע משתחרר אוקסיטוצין. הורמון זה גורם לשיפור במצב רוח של האם (Williams, 2004). אם כך, יתכן מאד שההנקה יכולה לשמש למעין "תרופה טבעית" לטיפול בדיכאון.
לעומת זאת, אמהות אשר סובלות מדיכאון אחרי לידה שמחליטות לעתים בעקבות המלצת רופא לגמול את התינוק באופן פתאומי עלולות לסבול מגודש ושינוי הורמונאלי שעלולים לדרדר את המצב עוד יותר. גמילה אינה מומלצת מסיבות נוספות: העבודה וההוצאות הכרוכות במעבר לפורמולה, הפסקת bonding, תינוק עלול לחלות יותר (Williams, 2004).
המלצות ליועצות הנקה
המחקר של טראברס (2003) מצביע על חשיבותה של תמיכה מאנשי מקצוע (רופא, אחות או יועצת הנקה) לאישה שרוצה להניק וסובלת מדיכאון אחרי לידה ומדגיש את תרומת התמיכה להמשך הנקה זמן רב יותר. להלן כמה המלצות בעת יעוץ לאישה הסובלת מדיכאון אחרי לידה.
כאשר אם פונה ליועצת הנקה יש לברר את רמת התפקוד שלה ובהתאם ליידע אותה על שיטות טיפול אלטרנטיבית (Albright, 2001). יועצת הנקה יכולה לכוון את האם כיצד לבנות לעצמה מערכת תמיכה בתוך המשפחה ובקהילה, כך שהיא תוכל להקדיש את עצמה לתינוק ולהמשיך להניק בזמן שמטלות אחרות מבוצעות על ידי אנשים אחרים. כל אם לתינוק חדש זקוקה לעזרה מהסוג הזה, על אחת כמה וכמה אישה שסובלת מדיכאון אחרי לידה.
אם האם מבקשת עצה בנוגע לטיפול תרופתי שהרופא המליץ, יש לעודד אותה לקבל יותר מידע אודות אותה תרופה. ניתן להמליץ לאם שמחליטה לקחת תרופה ולהמשיך להניק לרשום עוד לפני תחילת התרופה שת התנהגות התינוק (זמני אכילה, שינה וכמה זמן נמשך) ולהמשיך לעקוב אחרי התנהגותו לאחר נטילת התרופה. חשוב להזכיר לה להימנע מהנקה בשעות ריכוז שיא של התרופה בדם.
לפני סיום, חשוב לי להתייחס גם למקרים בהם הנקה ודיכאון אחרי לידה אינם אפשריים מסיבות כלשהן. במאמרה שלK. Kleiman באתר האינטרנט StorkNetFamily.com משנת 2000 הנקרא "Is Breast Always Best?" כותבת המחברת על התמודדותה האישית עם דיכאון אחרי לידה. היא מציינת שעבור נשים שסובלות מדיכאון אחרי לידה ומתקשות בהנקה או נאלצות להפסיק להניק, הפסקת ההנקה נחווית ככישלון נוראי ("אני לא אם טובה", עשיתי משהו רע לתינוק, אין לי אינסטינקטים אימהיים וכו'). לכן לפי דעתה, במקרים אלו חשוב להעביר מסר לאותן נשים שזה בסדר לא להניק. קליימן אף מעלה את השאלה "האם יכול להיות שבמקרים מסוימים ההנקה אפילו עלולה להעמיק את תחושת הדיכאון?". היא מדגישה בנוסף שצריך להיזהר ממצבים בהם התעקשות על המשך הנקה עלולה לבוא על חשבון טיפול הולם לאם. בתוך מדריכות או יועצות הנקה, חשוב שנהיה ערים גם לנקודת מבט הזו.
ביבליוגרפיה
Albright, L. Report on 2001 LLLI Conference Session: Treatment Option for Depressed Breastfeeding Mothers: Allopathic, Alternative, and Lifestyle Changes. Leaven, October-November 2001, 37:5, pp. 102-103.
Dermer, A., A well Kept Secret: Breastfeeding's Benefit to Mothers. New Beginnings, July-August 2001; 18:4, pp. 124-127.
Duggan, S., Just What is Exactly Postpartum Depression? Babiesonline.com, 2002.
Epperson, C.N., Jatlow, P.I., Czarkowski, K., Anderson, G. M., Maternal Fluoxetine Treatment in the Postpartum Period: Effects on Placelet serotonin and Plasma Drug Levels in Breastfeeding Mothers-Infant pairs. Pediatrics, 2003. Vol 112:5, pp.e425-e425.
Falceto, O.G., Giugliani E.R.G, Fernandes C.L.C., Influence of Parental Mental Health on Early Termination of Breast-Feeding: a Case-Control Study, The Journal of the American Board of Family Practice 17:173-183 (2004).
Hale, T., Medications and Mother's Milk, 10th edition. Amarillo, TX: Pharmasoft, 2002.
Hale, T. W., But Is it Safe for my Baby? Medications and Breastfeeding. Mothering, Issue 111, March-April 2002.
Kendall-Tackett, K., Postpartum Depression and the breastfeeding Mother. La Leche Ligue International, 2004.
Kendall-Tackett, K.A. Depression in new Mothers: Why it Matters to the Child Maltreatment Field. Section on Child Maltreatment Newsletter: Division 37, American Psychological Association 2002; 6:8-9.
Kleiman, K., Is Breast Always Best? A discussion of Breastfeeding and Postpartum Depression. StorkNetFamily.com, 2000.
O'Donnell, M., Antidepressant Medication Use during Breastfeeding. Leaven, April-May 1998, 34:2, p. 25.
Tamminen, T., the Impact of Mother's Depression on her Nursing experience and Attitudes during Breastfeeding. Acta Pediatr Scand Suppl. 1988. 344:87, pp. 87-94 (abstract).
Taveras, E.M., Capra, A.M., Braverman, P.A., Jensvold, N.G., Escobar, G.J., Lieu, T.A, Clinician Support and Psychosocial Risk Factors Associated With Breastfeeding Discontinuation. Pediatrics, vol 112:1, 2003, pp. 108-115.
Williams N., When Blues Arrive with the Baby. New Beginnings, May-June 2004, 21:3, pp. 84-88.
Breastfeeding.com. Questions and Answers: I have postpartum depression, should I quit breastfeeding? Answer by Yvonne Bannister IBCLC